La logique de parcours de soins, LA réponse aux problématiques du système de santé en France

L’organisation des soins et du système de santé en France, et plus particulièrement, celle du parcours de soins est une question en perpétuelle évolution. Le temps passant, le système de santé a dû, doit et devra faire face à des problématiques qui l’impacteront de plus en plus : vieillissement de la population, augmentation des maladies chroniques mais aussi désertification médicale sont déjà identifiés mais non palliés ou, pour l’heure, très peu. Alors que faire ? Quelles sont les initiatives face à cette offre de soins insuffisante, offre répartie sur le territoire de manière inégale ? Comment intégrer les problématiques connues dans les réflexions et les (r)évolutions nécessaires à la pérennité, à la fiabilité et à l’efficacité du système de santé pour tous. Nous sommes à l’aube (pour ne pas dire au cœur) d’un incontournable : refaçonner le parcours de soins du futur en intégrant la totalité des constats et enjeux passés, présents et à venir.

À la genèse – La recherche en soins primaires de 1978 à 2024

Traduit de l’anglais « primary care », la notion de soins primaires est importante à cerner pour mieux comprendre celle de « parcours de soins ». Elle reste relativement récente en France et fait référence aux soins de premiers recours ou encore soins de proximité principalement curatifs. Ils sont à différencier des soins spécialisés dits secondaires et des soins hyperspécialisés dits tertiaires. 

L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a défini pour la première fois les termes de soins primaires en 1978 dans la déclaration d’Alma-Ata, issue de la Conférence internationale sur les soins de santé primaires. Les « soins de santé primaires » ou « primary health care » sont alors considérés comme le levier pour tous d’accéder à une vie « socialement et économiquement productive » sur fond de justice sociale.

La conception de la santé selon l’OMS
L’absence de maladie ou d’infirmité n’est pas la définition de la santé portée par l’OMS. La conception de la santé va au-delà, donnée comme « un état de bien-être complet physique, mental et social ». Les actions de prévention et les politiques publiques impactant la santé prennent ainsi tout leur sens.

Pour parvenir à la santé juste et équitable, la participation de tous est nécessaire, celle des citoyens tout comme des professionnels de santé amenés à innover et expérimenter dans le parcours de soins pour mettre en corrélation leur propres actions avec les soins spécialisés tout en intégrant très largement des actions de promotion de la santé pour inclure préventif, curatif, palliatif et réadaptation en fonction des nécessités. Infirmières, médecins généralistes, pharmaciens, kinésithérapeutes… tous les professionnels sont/peuvent être concernés.

Lexique – Les soins primaires
Le CSP (article L1411-11) définit les soins de premiers recours ou soins primaires comme comprenant : « 1) la prévention, le dépistage, le diagnostic et le suivi des patients, 2) la dispensation et l’administration des médicaments, produits et dispositifs médicaux, ainsi que le conseil pharmaceutique, 3) l’orientation dans le système de soins et le secteur médico-social, 4) l’éducation pour la santé ».

Les professionnels impliqués en soins primaires peuvent se reposer depuis 2018 sur la loi de financement de la sécurité sociale dont l’article 51 ambitionne la promotion des organisations innovantes, celles qui participent pleinement à l’amélioration du parcours des patients, à l’efficience du système de santé, à l’accès aux soins pour tous sans oublier le suivi efficient des prescriptions des produits de santé. 

Le parcours de soins prenant de plus en plus de place en Santé, les initiatives émergent pour une meilleure prise en charge du patient, opportunité de tester de nouvelles approches en se reposant sur le dispositif. 

Les articles qui vont suivre donneront à la lecture quelques exemples révélateurs de professionnels de santé utilisant la loi de 2018 comme tremplin pour leurs initiatives en Santé. 

Mais avant – Comment s’articule le système de santé en France aujourd’hui ?

Historiquement centré autour du médecin traitement, le système de santé français actuel s’appuie sur des structures multiples :

• Sanitaires pour la prise en charge hospitalière.
• Médico-sociales et sociales pour des publics dits « fragiles », âgés ou en situation de handicap par exemple.
• Ambulatoires pour les soins dits de ville…

Le tout dans un contexte marqué de diminution du nombre d’acteurs et de professionnels de santé. De fait et de manière très dommageable, les ruptures de parcours de prise en charge du patient constituent une problématique majeure de notre système de santé.

En parallèle, ce même système de santé fait face à des défis sans précédent :

• L’augmentation des maladies chroniques.
• Les chocs pandémiques possiblement amenés à se répéter.
• Le vieillissement de la population.
• La complexification des parcours avec de multiples interlocuteurs.
• Le hiatus dans la prise en charge ville/hôpital.
• Les lourdeurs administratives.
• La désertification médicale…
  

Zoom sur les déterminants de parcours

Les déterminants principaux de parcours sont aujourd’hui identifiés :

1. La progression des maladies chroniques est le déterminant principal. 15 millions de patients français présentaient une maladie chronique en 2012 dont 9,5 millions en affections de longue durée (ALD) contre 6 millions en 2004.

2. Le vieillissement de la population.

3. L’organisation territoriale inégale de l’offre de soins en fonction du lieu de vie du patient.

Un accès aux soins problématique

Sans grande surprise, s’impose massivement le problème de l’accès aux soins. Ajoutons également la difficulté pour les patients d’obtenir une consultation non programmée sans encombrer inutilement les urgences, plus encore dans les zones dites de déserts médicaux lorsqu’il s’agit de trouver un médecin traitant pour toute la famille. Contrairement aux idées reçues, ces déserts médicaux se trouvent autant dans la périphérie des grandes villes que dans les campagnes reculées.  

Constat et logique émergence : la notion de parcours de soins

Constat après constat, problématiques qui s’ancrent, nécessité de repenser le système de santé ont conduit depuis quelques années à l’émergence du parcours de soins. La notion s’est tout simplement imposée progressivement en réponse à l’obligatoire évolution de notre modèle.

Mais sur quoi s’appuie cette notion ? Pour faire simple, elle se repose sur un ensemble de dispositifs qui peuvent à la fois s’adresser à :

• Une population spécifique comme les personnes âgées, les personnes en situation de handicap…
• Une pathologie particulière comme la cancérologie, le diabète…
• Un segment d’un parcours de santé.

Aujourd’hui, la notion de parcours de soins est très fréquemment utilisée par les acteurs du système de santé, preuve de son intérêt auprès des professionnels mais pas seulement. Elle porte en elle l’un des axes majeurs de la loi Santé et des références lui sont faites dans toutes les lois de financement de la Sécurité sociale depuis 2012.

Ajoutons également qu’elle prend sa place dans une multitude de plans de santé publique tels que ceux portant sur la prise en charge des cancers, de l’obésité morbide ou encore des accidents vasculaires cérébraux. S’il continue à interroger, le parcours de soins est bien intégré dans l’écosystème santé. Il ne questionne plus sur sa légitimité comme à ses débuts mais bel et bien sur la possibilité d’accorder attentes, problématiques et réalités.

Les types de parcours de soins

Source : Haut Conseil de la Santé Publique – ADSP n°88

Une évolution parallèle de la place du patient/usager

Avec l’émergence du parcours de soins et la prise en compte massive de la nécessaire évolution du système de santé, la place même du patient/usager change, évolue rapidement. Preuve en est, les associations d’usagers sont incontournables dans le parcours de soins, les souhaits d’implication citoyenne se multiplient tout comme les mouvements de participation de patients atteints d’une maladie chronique. La recherche d’une relation partenariale avec les soignants mêle également de plus en plus souvent médical et social. Les barrières tombent pour un décloisonnement ayant pour finalité plus d’efficacité, d’humanité et d’égalité.

Dans ce contexte et conscients des enjeux, les pouvoirs publics incitent depuis plusieurs années maintenant à la mise en place d’une médecine de « parcours », regroupant santé, soins, vie (cf figure 1), à même de renforcer la prise en charge des patients et des résidents sur tout le territoire et de décloisonner les secteurs : soins de ville, soins hospitaliers, soins médicaux-sociaux…

Notons cependant que la dynamique des parcours et leurs ruptures éventuelles reste encore insuffisamment appréhendée bien qu’en structuration progressive.

La notion de parcours de soins s’implante, se fait indispensable, partie intégrante et levier pour et dans la modification profonde de notre système de santé. Comment pourrait-il en être autrement face à l’augmentation des maladies chroniques, à l’évolution des besoins des populations spécifiques ou non sans oublier au difficile accès aux soins ?

Prévention, soin, prises en charges médico-sociales et sociales sont ainsi à orchestrer savamment au sein du parcours de soins. Le concept de parcours s’est imposé dans la sphère de la santé, devenu aujourd’hui la référence dominante des professionnels et des professionnels.

Une certitude pour conclure : les parcours de soins et de santé sont une évolution incontournable de notre système de santé. Plus que les organiser, il est d’intérêt de leur donner une logique, une cohérence pour fluidifier et faciliter. Comment ? Pour mieux soigner, pour optimiser les dépenses publiques en santé, réduire voire utopiquement supprimer les ruptures dans les parcours, un décloisonnement des pratiques professionnelles semble le chemin principal à emprunter. Les communautés de professionnels de santé libéraux (ou non) prennent ainsi leur sens premier : fédérer, faire se rencontrer pour agir à plus ou moins grande échelle sur le système de santé et rendre chaque parcours de soins plus logique, plus cohérent et innovant car empreint d’expertises, de domaines de compétences complémentaires, pluridisciplinaire tout simplement.